W ciągu ostatnich lat podejście do endometriozy diametralnie się zmieniło. W tej chwili we wszystkich zaleceniach podkreśla się, że zabieg chirurgiczny to ostateczność i powinien być proponowany w przypadkach koniecznych i braku możliwości innego leczenia, zwłaszcza że nawet prawidłowo przeprowadzony bywa trudny i okaleczający dla pacjentki. Mamy skuteczną farmakoterapię – mówi prof. Ewa Barcz z Collegium Medicum UKSW, klinika w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym.
Na czym polega problem z leczeniem endometriozy?
Największy problem dotyczy nie tyle leczenia – bo metody leczenia są dość dobrze ugruntowane i poparte dowodami medycznymi – co diagnostyki. Endometrioza to choroba, która ma bardzo różne i często niespecyficzne objawy. W związku z tym diagnoza stawiana jest wielokrotnie bardzo późno od momentu pojawienia się pierwszych symptomów – dolegliwości bólowe, niespecyficzne dolegliwości w obrębie jamy brzusznej czy problem z zajściem w ciążę są na tyle mało charakterystyczne, że zanim ktoś wpadnie na pomysł, że to endometrioza, mija zazwyczaj sporo czasu. Zanim pacjentka uda się do ginekologa, często wcześniej odwiedzi gastrologa, chirurga czy urologa. Wciąż nie ma prostej metody, by to zbadać.
Ostatnio pojawiła się informacja o nieinwazyjnym teście opracowanym przez polskich specjalistów…
Tą kwestią już od dłuższego czasu zajmuje cały świat i takie testy jakiś czas temu pojawiły się i nawet zostały zarejestrowane w Europie. Ale są dużo mniej specyficzne i czułe niż ten opracowany przez polskich naukowców. Polski test wykrywa endometriozę w 95 procentach i również wyklucza ją w takim procencie. Jest też mało inwazyjny, bo polega na pobraniu tkanki endometrium za pomocą aspiratora, czyli trochę jak pobranie cytologii, może bardziej dokuczliwie, ale dalej dość proste w wykonaniu.
Test dopiero wchodzi do komercyjnego użytku i jest dość drogi…
Czy jest drogi, można by dyskutować. Bo czy 2 tys. zł żeby uniknąć laparoskopii to jest dużo, bądź cierpieć bez diagnozy? Oczywiście nie każdego stać na taki wydatek, jednak proszę porównać sobie koszty badań w perinatologii – każde badanie USG w ciąży, których powinno być trzy, kosztuje ok. do 600 zł, testy wolnego DNA, z których każdy kosztuje 2- 2,5 tys. zł. Nikt nie dyskutuje z takimi wydatkami.
Alternatywą do testu w kierunku endometriozy jest leczenie empiryczne, czyli leczenie objawów, które sugerują chorobę – ale bez pewności, że diagnoza jest właściwa. Takie postępowanie to nie jest błąd – podaje się leki hormonalne, jeśli działają, otrzymujemy nie wprost potwierdzenie, że to endometrioza. Jeśli to nie działają, a objawy są trudne do zniesienia, robimy operację diagnostyczną czyli laparoskopię. Biorąc pod uwagę dostępność hospitalizacji, koszt operacji dla systemu, angażowanie bloku operacyjnego i pielęgniarek w oddziale, potencjalne powikłania – to nieinwazyjny test, którego pobranie trwa półtorej minuty, jest ogromną wartością dodaną.
Do tego wynik mamy w ciągu kilku dni i możemy planować przyszłość takiej kobiety. Bo jeśli nasza pacjentka ma 21 lat, ma objawy sugerujące endometriozę i planuje ciążę np. za około 8 lat, to mając pewność, że to endometrioza, przez kolejnych osiem lat należy tak ją prowadzić, żeby endometrioza nie zrobiła spustoszenia w organizmie i by mogła bez problemu normalnie zajść w ciążę – co jak najbardziej jest możliwe. Nie musimy już żonglować lekami, tylko możemy leczyć ją objawowo bądź szukać innej przyczyny jej objawów.
Jakie znaczenie ma czas w diagnozie endometriozy?
Takie, że nie ma powodu, by kobieta cierpiała, jeśli nie musi cierpieć. A jeśli mamy wcześniej postawione rozpoznanie, u kobiet, u których endometrioza przebiega z zespołem bólowym, to można skrócić jej cierpienie. Czas ma też znaczenie w odniesieniu do potencjalnej płodności, bo im dłużej choroba trwa niezdiagnozowana, a tym samym nieleczona, tym potencjalnie większe spustoszenie może spowodować, doprowadzając do trudności z uzyskaniem ciąży. Więc tak rozumując, czas ma znaczenie, choć oczywiście ma nieco inny wymiar niż w nowotworze, przy którym zwlekanie może spowodować , że pacjent umrze.
Jak zatem leczy się endometriozę?
Mamy bardzo dobre metody leczenia zachowawczego w przypadku zespołu bólowego – jest to głównie leczenie hormonalne, a w przypadku niepłodności swoje miejsce mają procedury wspomaganego rozrodu, czyli in vitro. Bardzo dobrze jest też zdefiniowane miejsce leczenia operacyjnego, optymalnie raz w życiu, optymalnie po zakończeniu rozrodu i w sytuacjach, kiedy dochodzi do nacieków narządowych (pęcherz, jelito, moczowody). Czasem te obszary się nakładają, ale generalnie, jeżeli chodzi o ból, współczesna medycyna dąży do tego, żeby ograniczać leczenie operacyjne w endometriozie.
Jak działają leki w tym schorzeniu?
Mamy do dyspozycji różnego typu leki hormonalne: preparaty estrogenowo-gestagenowe, systemy wewnątrzmaciczne uwalniające gestageny, implanty gestagenne czyli substancje, które powodują, że ogniska endometriozy przestają się rozrastać, zmniejsza się w nich ukrwienie, dochodzi do regresji metabolicznej i dzięki temu u zdecydowanej większości pacjentek (u ok. 93 proc.) dochodzi do ustąpienia zespołu bólowego. Jeśli po leczeniu farmakologicznym nadal występują dolegliwości bólowe, lub też endometrioza doprowadza do uszkodzenia narządów, na przykład nacieka pęcherz moczowy powodując krwiomocz, albo moczowód, wywołując wodonercze, albo zwęża światło jelita doprowadzając do jego niedrożności – mamy ewidentne wskazania do leczenia operacyjnego. Jednak to rzadkie sytuacje, w większości przypadków, wbrew powszechnemu przekonaniu endometriozy nie należy operować.
Hormony, kolokwialnie mówiąc, powodują „przysychanie” ognisk endometrialnych doprowadzając do zahamowania proliferacji, zmniejszenia unaczynienia, zmniejszenia obrzęku i przez to likwidację bądź przynajmniej zmniejszenie dolegliwości bólowych. Dopiero w przypadku braku reakcji albo dużych uszkodzeń układowych myślimy o leczeniu operacyjnym, które wtedy jest bardzo inwazyjnym leczeniem, ponieważ de facto powinno polegać na usunięciu wszystkich ognisk endometriozy. Kiedyś usuwało się torbiel, a wszystkie inne ogniska endometriozy, np. na otrzewnej, zostawiało się. Teraz usuwa się wszystkie „wszczepy”, co wielokrotnie oznacza bardzo duży zakres zabiegu, często są to operacje okaleczające, bo wiążą się z resekcją jelit, wyłonieniem stomii czy przeszczepieniem moczowodu. I choć są rzeczy odwracalne, mamy duże okaleczenie i odległych konsekwencji takich operacji może być dużo. To, co powinno być zawsze brane pod uwagę w leczeniu operacyjnym to jest dążenie do tego, aby kobieta z endometriozą była operowana tylko raz w życiu, najlepiej po realizacji planów prokreacyjnych, ponieważ każda taka operacja przed urodzeniem dziecka (w tym także przed in vitro) zmniejsza rezerwę jajnikową. Choroba robi swoje, a wyłuszczanie, koagulacja, szycie dodatkowo uszkadzają jajnik– trzeba na to zwracać uwagę.
Kiedyś robiło się ich sporo…
W ciągu ostatnich lat podejście do endometriozy diametralnie się zmieniło. W tej chwili wszystkie zalecenia mówią, aby operować jak najmniej. Leczenie niechirurgiczne jest skuteczne, daje dobre rezultaty u ponad 90 proc. kobiet chorych na endometriozę – nie dość, że dolegliwości bólowe ustępują, to także hamuje się postęp choroby i nawroty.
prof. Ewa Barcz, ginekolożka. Od 2018 roku kieruje Oddziałem Ginekologiczno-Położniczym Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie. W jej placówce pacjentki zmagające się z NTM mogą liczyć na wielowymiarową i kompleksową opiekę – począwszy od pełnej diagnostyki, leczenia po fizjoterapię. Zdaniem kolegów po fachu Prof. Barcz jest niezwykle ambitna i profesjonalna. A także doceniona przez władze państwowe i uczelniane: została odznaczona Medalem Brązowym za Długoletnią Służbę oraz Srebrnym Krzyżem Zasługi, otrzymała 12 nagród indywidualnych i zbiorowych za osiągnięcia naukowe JM Rektora WUM. W ubiegłym roku za podręcznik “Uroginekologia. Schorzenia dna miednicy” otrzymała nagrodę dydaktyczną Ministra Zdrowia. Obecnie pełni też funkcję prodziekana ds. klinicznych i rozwoju Wydziału Medycznego Collegium Medicum UKSW. Jest autorką ponad 100 publikacji w recenzowanych pismach międzynarodowych i polskich, współautorką podręczników z zakresu ginekologii i położnictwa. Redaktor naukowy podręcznika „Uroginekologia. Schorzenia dna miednicy” ViaMedica 2017 wyróżnionego nagrodą dydaktyczną Ministra Zdrowia oraz podręcznika „Nietrzymanie moczu u kobiet” (wydanego przez PZWL w 2019 r.). Jest orędowniczką współpracy między lekarzami ginekologami i urologami, a także ambasadorką poprawy opieki nad pacjentkami z nietrzymaniem moczu.
ROS/pap
