W walce społeczeństwa i państwa z koronawirusem ochrona osób w podeszłym wieku stanowiła jedno z kluczowych zagadnień, ponieważ stanowili grupę szczególnego ryzyka. Niestety w obecnej debacie publicznej brakuje miejsca dla tego tematu, co najwyżej sprowadza się go samej izolacji osób starszych. Sytuacja wymaga natomiast złożonego, całościowego, wieloaspektowego systemu wsparcia dla nich.
Zagadnienie zapewnienia opieki osobom starszym wydaje się ważnym elementem przygotowania strategii wychodzenia z walki z pandemią. Co jakiś czasu słyszymy o niezwykle dramatycznej sytuacji w placówkach opieki długoterminowej, głównie w domach pomocy społecznej. Dramat, jaki rozgrywa się w tych instytucjach to jednak fragment większego obszaru problemowego, jakim jest zaniedbany system opieki długoterminowej wobec osób starszych oraz z poważnym stopniem niepełnosprawności. Dopiero patrząc na sferę opieki, całościowo można wiele zagrożeń odeprzeć czy choćby złagodzić. W niniejszym tekście skoncentruję się na opiece w kontekście senioralnym. By jednak zapewnić bezpieczeństwo seniorom zależnym od opieki, trzeba mieć na względzie także szerzej rozumiane warunki, w jakich żyją osoby starsze w Polsce.
Warunki mieszkaniowe – podstawowa słabość
Przede wszystkim ogromna część osób starszych, także tych zależnych od opieki, przebywa nie w instytucjach, a w warunkach domowych. Część z ich korzysta ze wsparcia usługowego, ale wiele otrzymuje pomoc w codziennym funkcjonowaniu głównie lub jedynie ze strony najbliższych. Wiele z nich też na co dzień z tymi bliskimi mieszka, co ma istotne znaczenie z punktu widzenia wykonalności strategii opartych na izolowaniu osób starszych w obliczu ryzyka. W polskich realiach opiekuńczych i mieszkaniowych nawet krótkotrwałe izolowanie osób starszych przed koronawirusem było zadaniem karkołomnym, gdyż seniorzy bardzo często – znacznie częściej niż w wielu europejskich krajach – żyli w wieloosobowych gospodarstwach domowych. Jak pokazało Centrum Analiz Ekonomicznych:
„Ogólnie, w Polsce 37,4 proc. kobiet i 38,6 proc. mężczyzn w wieku 65+ współdzieli gospodarstwo domowe z osobami poniżej 50. roku życia, które nie są ich współmałżonkiem lub partnerem. Jest to najwyższy poziom wspólnego zamieszkiwania z młodszymi osobami wśród osób w tej grupie wieku w Europie. W Danii odsetek ten dla kobiet wynosi 1,3 proc., a dla mężczyzn 3,3 proc. . Nawet w Hiszpanii osoby w wieku 65+ znacznie rzadziej mieszkają z osobami młodszymi (odsetki odpowiednio 28,0 proc. wśród kobiet i 26,6 proc. wśród mężczyzn). Dodatkowo, w Polsce szczególnie na wsi wiele osób 65+ mieszka wspólnie z dziećmi w wieku szkolnym (7-18 lat odpowiednio 19,1 proc. kobiet i 18,9 proc. mężczyzn w tej grupie wieku), a nawet więcej (20,9 proc. wśród kobiet i 21,5 proc. mężczyzn) dzieli gospodarstwo domowe z osobami dorosłymi w wieku 19-30 lat, stanowiącymi grupę, w której w zarażenie koronawirusem było najbardziej powszechne”
Ponadto, w tych wspólnych gospodarstwach domowych mieszkańcy żyją często na bardzo małej – zbyt małej – przestrzeni. Jak podaje Eurostat w odniesieniu do Polski, liczba pokoi przypadających statystycznie na osobę w gospodarstwach z osobą starszą jest u nas jedną z najniższych wśród krajów europejskich.
Takie zagęszczenie domowników to również okoliczność utrudniająca zachowanie fizycznego dystansu. Nie da się też wykluczyć, że czeka nas coraz większe zacieśnienie mieszkań. Gdy bezrobocie wzrośnie, wiele tracących pracę młodszych osób może nie być w stanie ponosić kosztów wynajmu mieszkań, zaciągać lub spłacać kredyty hipoteczne. Część wróci do własnych rodzinnych mieszkań, gdzie przynajmniej czasowo zamieszka ze starszymi członkami rodziny. Widać zatem jak na dłoni, że sytuacja na rynku pracy i rynku mieszkaniowym rzutuje na kontekst zapewnienia bezpieczeństwa osobom starszym w dobie pandemii. Z kolei trudności z zabezpieczeniem zdrowotnym seniorów mogą wpływać na wybór i ocenę poszczególnych strategii luzowania obostrzeń dla życia społeczno-gospodarczego – to zaś przekłada się na sytuację na rynku pracy. Mamy tu zatem zależności działające w dwie strony.
Jak pokazują przywołane wyżej dane, pomysły, że należy uwolnić życie społeczno-gospodarcze od zastosowanych obostrzeń z zachowaniem jednoczesnej izolacji osób starszych i innych będących w grupie ryzyka, muszą zderzyć się z rzeczywistością, w jakiej żyją osoby starsze i ich rodziny. Problematyczność postulatu izolowania grup ryzyka przez dłuższy czas wynika także z szeregu innych powodów związanych z troską o elementarny dobrostan psycho-społeczny osób starszych oraz zaspokojenie ich potrzeb, także opiekuńczo-zdrowotnych.
Najbliżsi jako opiekunowie
W najstarszej części populacji znajdują się osoby, które wymagają pomocy w codziennym funkcjonowaniu w gospodarstwie domowym, a niekiedy wręcz w podstawowej samoobsłudze. Nie mówimy wprawdzie o szerszej kategorii osób starszych, ale o tej części, której przedstawiciele wymagają pomocy w ubieraniu się, przemieszczaniu, higienie osobistej, spożywaniu posiłków czy przyjmowaniu leków. Pomoc, której niemała część leciwych Polek i Polaków potrzebuje, by móc funkcjonować na podstawowym poziomie i z zachowaniem godności, wymaga więc kontaktów z drugim człowiekiem i to nieraz bardzo bliskich, wchodząc w sferę bardzo intymną, na przykład przy zachowaniu higieny, spożywaniu posiłków, pielęgnacji, samoobsługi w toalecie etc.
Dodajmy do tego jeszcze polską specyfikę rodzinnego modelu opieki, nieco odróżniającą nas od niektórych społeczeństw zachodnioeuropejskich. W Polsce to najbliżsi w ogromnej mierze dostarczają wsparcia swoim sędziwym bliskimi i to w bardzo znacznym wymiarze, nie zawsze otrzymując w tej roli wsparcie zewnętrzne. Tam, gdzie występuje lub pojawia się konieczność opieki (nieraz z dnia na dzień, np. na skutek upadku, udaru czy wylewu), tam bezpośrednie zaangażowanie najbliższych członków rodziny bywa z konieczności bardzo intensywne.
Osoby bliskie, świadcząc to nieformalne wsparcie opiekuńcze, nie otrzymują jednak nierzadko zewnętrznego przygotowania, przeszkolenia czy porad jak sobie z tym radzić, a już tym bardziej nie muszą być przygotowani, by tę opiekę sprawować w warunkach zagrożenia epidemiologicznego z zachowaniem odpowiednich standardów ostrożności. Często też w domu brakuje im ku temu odpowiednich warunków, jeśli chodzi o dostosowanie przestrzeni czy obecność sprzętu, a także środki ochrony osobistej. Te zresztą kosztują, a sytuacja materialna opiekunów osób starszych bywa katastrofalna. Gdy zdecydują się lub (mówiąc brutalnie) sytuacja życiowa ich zmusi, by w pełni poświęcić się opiece, rezygnując z pracy zawodowej, z reguły mogli liczyć na świadczenie na poziomie na 620 zł (i to nie dla wszystkich) dostępne po spełnieniu rygorystycznego kryterium dochodowego. Poniżej progu 764 zł na osobę wsparcie to nie przysługiwało.
W warunkach tak skromnych zasobów zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt bywało utrudnione czy wręcz niemożliwe. Opiekunowie rodzinni nie tylko się opiekowali, ale i musieli załatwiać wiele innych spraw gospodarstwa domowego, wychodząc na zewnątrz. Ograniczony dostęp do zastępczego wsparcia zewnętrznego wymusza konieczność pospiesznego przemieszczania się poza domem, co wzmaga ryzyko zakażenia oraz przeniesienia wirusa na swych podopiecznych. Sami zaś, przeciążeni niewspomaganą i nieopłacaną „pracą” opiekunowie tracili siły i odporność, stając się grupą poważnego ryzyka zdrowotnego wespół z podopiecznymi. Wszystko to składa się na bardzo smutny obraz, który byłby może nieco jaśniejszy, gdyby opieka sprawowana w rodzinie była lepiej uzupełniana i wspierana usługowo i materialnie.
W okresie pandemii kurczył się dostęp do wsparcia usługowego, np. w ramach usług opiekuńczych w warunkach domowych. Te usługi zaś były często świadczone bez prawnych gwarancji bezpieczeństwa i jakości realizowanych usług czy weryfikacji kwalifikacji osób, które je świadczyły. Brak wymogów jakości i kwalifikacji opiekunów i opiekunek (którzy są w dodatku marnie wynagradzani) był wskazywany choćby w raporcie NIK z 2018 roku. W aktualnej sytuacji ów brak standardów może stanowić jeszcze większe zagrożenie dla samych odbiorców usług, ale również dla osób sprawujących opiekę.
W obliczu tych trudności warto pomyśleć, co można było zrobić, by warunki udzielania wsparcia były korzystniejsze, ale też bezpieczniejsze, zarówno dla tych, którzy opiekę świadczą jak i tych, którzy ją otrzymują. To zagadnienie podjęliśmy w ramach przygotowanej wraz z prof. Szarfenbergiem i Magdaleną Kocejko ekspertyzy pt. „Społeczne uzupełnienie tarczy antykryzysowej”. Publikacja ta zawiera rozdział mojego autorstwa, poświęcony właśnie wsparciu seniorów i kwestiom opiekuńczym. Nie będę w tym w miejscu omawiał dokładnie wszystkich zawartych tam rekomendacji (zainteresowanych zachęcam do lektury opracowania). Wskażę jedynie i uzasadnię zasadnicze kierunki działań o strategicznym znaczeniu, których podjęcia nie powinniśmy odkładać na później, aż koronawirus nas opuści. Wyzwanie jest wyjątkowo pilne, a dodatkowo ponagla nas sukcesywnie postępujące starzenie się społeczeństwa i towarzyszący temu wzrost potrzeb opiekuńczych.
Wyższe i lepiej ulokowane nakłady na opiekę
Po pierwsze: finanse. By zmierzyć się z następstwami Covid-19 dla najsłabszych seniorów jak i by zapewnić im sprawnie i trwale działający system opieki, potrzebne są podniesione, uporządkowane, ale i dobrze zainwestowane nakłady publiczne (choć nie tylko publiczne). Od lat czytamy – na przykład w ekspertyzie banku światowego – o rażącym niedoinwestowaniu opieki długoterminowej w Polsce. Według danych OECD bardzo mocno odstajemy pod względem publicznych nakładów na ten cel od średniej dla krajów rozwiniętych: wydawaliśmy na to w ostatnich latach ze środków publicznych około 4 razy mniej w relacji do PKB (OECD, Health in a glance, 2019). W debacie publicznej przebiła się już wiedza, że mamy za niskie nakłady na opiekę zdrowotną i trzeba coś z tym zrobić. Tak samo powinno się stać w odniesieniu do opieki długoterminowej (także w jej poza-zdrowotnym segmencie).
Koronawirus de facto uwypuklił niektóre przejawy i skutki tego problemu, choć nie zawsze wiążemy je właśnie z systemowym niedoinwestowaniem tego sektora. Bardzo nisko wynagradzane i często niestabilnie zatrudniane oraz mało liczne kadry pracujące w sferze opieki to istotny czynnik, który przecież wpłynął na skalę tragedii, jaka rozgrywa się w domach pomocy społecznej i innych placówkach świadczących całodobową opiekę. Zbyt mało ludzi do pracy, którzy są w dodatku przeciążeni i niedostatecznie zaopatrzeni, a często zmuszeni do pracy w kilku miejscach i krążenia między nimi, to z pewnością oliwa dolana do ognia epidemii, która zdecydowanie nie oszczędza miejsc opieki, o których mowa.
Gdyby zainwestowano zawczasu w kadry, ich wynagrodzenie, stabilne warunki pracy, przeszkolenie i odpowiednie środki ochrony oraz sprzęt wspomagający opiekę w warunkach kryzysowych – sytuacja mogłaby wyglądać istotnie lepiej. Ponadto, niewielkie i mocno rozproszone zasoby przeznaczane na opiekę nie sprzyjają też rozbudowie lokalnych systemów wsparcia w miejscu zamieszkania (w domu i społeczności lokalnej). Przed paroma laty jeden z raportów Najwyższej Izby Kontroli pokazał, że liczne gminy w ograniczonym stopniu korzystają z wachlarza instrumentów wsparcia lokalnego dla osób starszych, które są w uwzględnione polskim prawie (jak mieszkalnictwo wspomagane, czy formy wsparcia funkcjonujące w trybie dziennym, a nie całodobowym). Konsekwencją niedoboru tych środowiskowych form pomocy może być presja w kierunku instytucjonalizacji – a więc tej formy opieki, która jest droższa, niekoniecznie przez wiele osób starszych pożądana i niezbyt korzystna w warunkach pandemii. Innym przejawem niskich, bądź źle lokowanych nakładów na cele opiekuńcze jest niewystarczające wsparcie – usługowe i finansowe – opiekunów rodzinnych i nieformalnych. To zaniedbanie w dłuższej perspektywie generuje większe koszty związane z przeciążeniem, wyłączeniem z aktywności zawodowej i chorobami opiekunów, może przyspieszać proces instytucjonalizacji, a także – jak pokazałem wcześniej – bywa też niekorzystne z punktu widzenia jakości i bezpieczeństwa opieki w okresie zagrożenia epidemiologicznego.
Trzeba więc szukać sposobów na stopniowe, ale zdecydowane zwiększenie finansów na cele opiekuńcze, obejmujące różne segmenty systemu opieki. Osobiście jestem przekonany, że właściwym kierunkiem reform byłoby wprowadzenie powszechnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego, które by zasilało będący pod publiczną kontrolą fundusz, a z niego dofinansowane byłyby różne obszary opieki. Model ten został uznany za najkorzystniejszy spośród kilku wariantów ocenionych przez zespół ekspertów przygotowujących raport na zlecenie Koalicji na Pomoc Niesamodzielnym.
Nowe technologie i wsparcie zdalne
Po drugie, rozwiązania innowacyjne pod względem technologicznym i organizacyjno-społecznym. W systemie pomocy seniorom liczą się szczególnie (choć nie tylko) teleopieka i telemedycyna, a więc te systemy wsparcia zdrowotno-opiekuńczego, które odbywają się częściowo zdalnie, przy użyciu nowoczesnych technologii. Choć o potrzebie rozwoju w tym kierunku mówi się i pisze od dawna, fragmentarycznie lub lokalnie wprowadza i stosuje poszczególne innowacje, rozwiązania te nadal nie są upowszechnione na szerszą skalę.
Ostatni kryzys pandemiczny stanowi niewątpliwie impuls dla tworzenia, rozwijania i popularyzacji rozwiązań w tym zakresie. Konieczność ograniczenia ze względów bezpieczeństwa bezpośrednich kontaktów z osobą wymagającą wsparcia, opieki, leczenia czy rehabilitacji sprawia, że należy w większym stopniu wykorzystywać zdalne formy pomocy, tak by fizycznemu dystansowi nie towarzyszyło niezaspokojenie potrzeb niezbędnych do życia i funkcjonowania w otoczeniu społecznym. Państwo powinno wspierać i nagradzać powstawanie innowacji na tym obszarze oraz sprzyjać przekuwaniu ich na rozwiązania systemowe, które pozwoliłyby objąć nimi możliwie szerokie grupy w potrzebie. Wiele rozwiązań jest też już stosowanych za granicą, zwłaszcza w pionierskiej na tym polu Japonii. Warto też sięgać po zagraniczne wzorce i twórczo aplikować do polskich realiów. Istotne jest w tym względzie zadbanie nie tylko o fundamenty finansowo-technologiczne, ale kompetencje i świadomość. Istotną barierą w wykorzystaniu na szerszą skalę tego typu praktyk może być wykluczenie cyfrowe i technologiczne ogromnej części najstarszej części Polaków, a nierzadko także ich nieco młodszych opiekunów. Należy przy tym pamiętać, że wspomniane tu udogodnienia technologiczne powinny być narzędziem i uzupełnieniem usług społecznych, a nie ich zastąpieniem.
Reorganizacja usług i instytucji na czas pandemii
Po trzecie, wsparcie całościowe i wieloaspektowe. System musi być w stanie zaspokajać różnorodne potrzeby osób starszych oraz zależnych od opieki, także w czasie pandemii. Wykorzystanie nowych technologii i wskazanych wyżej mechanizmów zdalnych może być tu jednym z narzędzi, ale nie jedynym. Czasami potrzebne są też zmiany w organizacji i sposobach działania. Kluczowe jest to, by usługi, od których zależy życie, godność, a także ogólniej pojęty dobrostan osób słabszych, zachowały swoją ciągłość (choć być może w nieco innej formie) także w warunkach ekstraordynaryjnych. Należy w oparciu choćby o bieżące doświadczenia wypracować standard funkcjonowania określonych instytucji czy realizowania usług także w realiach zagrożenia epidemiologicznego. Dotyczy to nie tylko instytucji takich jak placówki opieki długoterminowej (np. domy pomocy społecznej czy zakłady opiekuńczo-lecznicze), ale także szeroki wachlarz instytucji wsparcia dziennego (np. kluby i domy seniora, Uniwersytety Trzeciego Wieku, środowiskowe domy samopomocy czy warsztaty terapii zajęciowej), które musiały zawiesić działalność w czasie pandemii.
Niektóre formy kontaktów z osobami starszymi i stymulowania ich do aktywności były w tym czasie stosowane, ale nie wszędzie. Dobrze by było, aby powstała złota księga dobrych praktyk, z których w ciągu kolejnych lat można byłoby czerpać inspiracje na zbliżoną okoliczność. Część wypróbowanych działań mogłaby też posłużyć do sformułowania wiążących zobowiązań dla określonych typów instytucji w zakresie angażowania i wspierania osób starczych na czas pandemii.
Wbrew pozorom nie jest to marginalny i jedynie uzupełniający wymiar wsparcia osób starszych i pośrednio ich rodzin na czas walki z koronawirusem. Bez stworzenia kanałów integracji, wsparcia i więzi międzyludzkich dla osób starszych – i tak poddanych zazwyczaj jakiejś formie izolacji – skutki uboczne walki z epidemią mogą być równie niebezpieczne jak sam Covid-19. Depresja, osamotnienie, brak aktywności, który osłabia odporność i przyspiesza utratę samodzielności oraz powstanie schorzeń podeszłego wieku – to efekty, które w warunkach izolacji mogą wśród starczych osób wystąpić na wielką skalę. Generuje to dodatkowe koszty społeczne, zdrowotne i ekonomiczne, z którymi będziemy musieli się mierzyć jeszcze długo po ustaniu pandemii. Trzeba jak najszybciej i możliwie kompleksowo temu przeciwdziałać i zapobiegać.
To tylko zasadnicze kierunki i cele. Są różne zestawy instrumentów, które można w tym celu użyć. Część już jest stosowana, inne czekają na opracowanie i wdrożenie. Na pewno niezbędna będzie sztuka użycia ich w sposób, w którym będą bilansowane ze sobą różne cele lub wartości, nieraz pozostające we wzajemnym napięciu. Potrzebę zapewnienia bezpieczeństwa i dystansowania trzeba pogodzić koniecznością zaspokojenia potrzeb opiekuńczo-zdrowotnych i psycho-społecznych. Z kolei przy otwarciu na innowacje technologiczne, organizacyjne i społeczne nie można zapomnieć o relacjach międzyludzkich, potrzebie bliskości, uwagi i zakorzenienia, ani o szeregu przyzwyczajeń obecnych w codziennym funkcjonowaniu i życiu emocjonalnym osób w starszym w wieku. Umiejętne godzenie wszystkich powyższych wartości to prawdziwe wyzwanie dla systemu opieki nad osobami starszymi nie tylko w dobie koronawirusa.
Rafał Bakalarczyk – dr nauk o polityce publicznej. Członek komisji ekspertów ds. osób starszych przy Rzeczniku Praw Obywatelskich, współpraca m.in. Fundacji Naukowej Norden Centrum i Ośrodka Myśli Społecznej im. Ferdynanda Lassalle’a.
