Do kluczowych mierników postępowego społeczeństwa należy sposób traktowania w nim osób starszych, ale też to, na ile wspólnota odpowiada na współczesne wyzwania cywilizacyjne.
Starzenie się populacji to jedno z najważniejszych z nich – i dlatego wydaje mi się słuszne, że Sojusz Lewicy Demokratycznej właśnie kwestie senioralne, ujęte łącznie nieco górnolotnym hasłem „srebrnej rewolucji” uczynił jednym ze swych priorytetów programowych.
Niektórzy lewicowi komentatorzy przyjęli programowe otwarcie SLD chłodno, np. Jakub Majmurek. Nie będę odnosił się do całości tekstu, ale przede wszystkim do jego fragmentu, który dotyka mojej zawodowej działki, czyli spraw senioralnych. Czuję się wezwany do tablicy, gdyż akurat „opiekuńczą” część postulatów SLD, właśnie na zlecenie Sojuszu miałem okazję wraz z uzasadnieniem sformułować.
Nie tylko dla seniorów
Zanim odniosę się do konkretów, wyjaśnienie dla tych, którzy nie mieli okazji propozycji programowych (a nie gotowego programu!) przeczytać. Zawarte w dokumencie pt. Godne życie, sprawiedliwa i nowoczesna Polska propozycje dotykają wielu innych problemów i grup, w tym młodszych grup wiekowych wymagających wsparcia. Jest też wiele pomysłów w obszarze rynku pracy, polityki mieszkaniowej, zdrowotnej, prorodzinnej czy na rzecz osób z niepełnosprawnościami. Przykładowo, znajdziemy tam postulat uelastycznienia kryteriów dochodowych uprawniających do pomocy społecznej (obecnie zasada „złotówka za złotówkę” dotyczy wyłącznie zasiłku rodzinnego) i świadczeń opiekuńczych, kładzie się większy nacisk dla pracę socjalną oraz wsparcie dla tych, którzy ją wykonują, zwraca się też uwagę na problemy osób znajdujących się w instytucjach pieczy zastępczej i ich dorosłych wychowanków (obecnie nierzadko trafiających na społeczny margines), a także na wsparcie rodzin z niepełnosprawnymi (zarówno dziećmi jak i dorosłymi). Widać zatem, że nie jest to program zdominowany przez problemy emerytów czy wręcz ich wybranych, „uprzywilejowanych” grup. Większość z tych propozycji nie wpisuje się w logikę licytacji „kto da więcej”, a nawet jeśli wymaga dodatkowych nakładów budżetowych, to nie na tyle dużych, by stanowiły one populistyczne obietnice nie do zrealizowania w praktyce.
Niewątpliwie kwestie senioralne są w propozycjach programowych SLD silnie wyeksponowane, nawet jeśli pakiet „Srebrna rewolucja” wymaga jeszcze dookreślenia. Nie mam jednak poczucia ich nadmiaru, a w pewnych aspektach można wręcz mówić o niedosycie. O seniorach mówi się głownie jako o odbiorcach świadczeń czy wsparcia, a mniej w kontekście ich potencjału, który z różnych powodów nie jest w Polsce optymalnie wykorzystany. Niewiele dowiemy się z propozycji programowych o profilaktyce zdrowotnej w kontekście starzenia się czy o znoszeniu barier dla aktywności zawodowej i społecznej. Jeśli Sojusz zdecyduje się głębiej wejść w temat polityki senioralnej, trzeba będzie dotychczasową perspektywę poszerzyć.
Zagadnienia senioralne bywają przez komentatorów traktowane jako ważne tylko dla starszych wyborców. Należy jednak widzieć rzecz szerzej, a samemu SLD sugerowałbym podkreślanie, że kwestie senioralne to sprawa całego społeczeństwa. Od tego bowiem jak się z nimi zmierzymy zależą szanse rozwoju i bezpieczeństwa także młodszych pokoleń. Przecież jeśli nie rozbudujemy sektora opieki nad osobami sędziwymi i pozostawimy ją na barkach ludzi (głównie kobiet) w wieku 50+, to zamkniemy im drogę do aktywności na rynku pracy w ostatnich dekadach zawodowego życia. Nie wytrzyma tego system finansów publicznych, a zwłaszcza publiczne fundusze zdrowotne i emerytalne; ciężar ich finansowania spadnie na jeszcze mniejszą liczbę osób w młodszym wieku, a przez to indywidualne obciążenia będą jeszcze większe. Pominę już fakt, że zasadnicze wyzwania starzejącej się populacji nie ominą młodszych pokoleń, które też kiedyś dorosną – by im sprostać, trzeba przygotowywać system instytucji i stosunków społecznych już teraz.
Nie stać nas na brak geriatrii
Najbardziej w krytyce Jakuba Majmurka frapuje mnie poniższy cytat fragment:
„Sojusz stawia też na geriatrię w medycynie i opiekę geriatryczną dla osób starszych. Wobec starzenia się społeczeństwa, słusznie. Skąd na to środki? SLD proponuje, by obok ubezpieczenia zdrowotnego i społecznego, wprowadzić obowiązkowe trzecie – pielęgnacyjne. Jak w sytuacji, gdy Polacy i Polki już są przekonani, że zbyt wielką część swoich dochodów oddają na ZUS i NFZ, Sojusz chce ich przekonać, by płacili trzecią składkę”.
Zacznijmy o geriatrii. Nie pytajmy na wstępie „skąd wziąć na to pieniądze”, ale raczej „dlaczego ich szukanie powinniśmy traktować jako priorytet”. Mając na to odpowiedź, łatwiej zmierzyć się z kwestią źródła finansowania. Ale skoro to pytanie już padło, można na nie odpowiedzieć parafrazując słowa prof. Tadeusza Kowalika. Pytany o to, czy stać nas na państwo opiekuńcze miał odpowiedzieć, że „nie stać nas na jego brak”. Sugerował tym samym, że budowanie welfare state jest na dłuższą metę opłacalne także dla gospodarki. To samo dotyczy geriatrii, co potwierdzają dobitnie np. analizy NIK. Jak czytamy w jej komunikacie po kontroli dotyczącej opieki zdrowotnej nad osobami starszymi:
„Wyniki analizy NIK wskazują wyraźnie, że średni jednostkowy koszt wszystkich świadczeń udzielonych w ciągu roku pacjentowi oddziału chorób wewnętrznych (świadczenia udzielone na oddziale + wszystkie pozostałe świadczenia udzielone już po wyjściu ze szpitala), był o 1380 zł wyższy od kosztów leczenia porównywalnego pacjenta na oddziale geriatrycznym. Wyższy był także roczny koszt leków przyjmowanych przez pacjentów, którzy byli hospitalizowani na oddziałach chorób wewnętrznych: w 2011 r. o 12,6 proc, a w 2013 r. o 10,6 proc. Dlaczego? Na oddziale chorób wewnętrznych, leczy się jedną, podstawową chorobę, na którą skarży się pacjent, także starszy. Natomiast pacjent hospitalizowany na oddziale geriatrycznym przechodzi kompleksową, odpowiednią do swego stanu – wieku i schorzeń – diagnostykę oraz terapię. Dzięki temu opuszcza oddział z lepiej dobranym, celowanym leczeniem, które jest nie tylko skuteczniejsze, ale także mniej uciążliwe, chociażby dzięki ograniczeniu liczby zalecanych leków (w skrajnym ze sprawdzonych przypadku – z siedmiu dotychczas przyjmowanych do trzech). W ten sposób starsza osoba po wyjściu ze szpitala nie musi tak często korzystać z pomocy lekarzy w poradniach specjalistycznych, czy wręcz wracać do szpitala(…)”.
Wniosek jest prosty: opieka geriatryczna to społeczna inwestycja, która się zwraca. Brak tej inwestycji to coraz więcej środków wydawanych na niedoleczonych sędziwych pacjentów, a więc coraz mniej na potrzeby zdrowotne młodszych pacjentów. Na tym etapie nie ma oczywiście szans na stworzenie powszechnie dostępnej opieki geriatrycznej, w ramach której każdy senior uzyskałby bezpośredni dostęp do opieki zespołu geriatrycznego.Tym bardziej, że w punkcie wyjścia mamy w Polsce raptem 400 geriatrów! W przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców w wieku 65+ w Polsce… przypada ich… 0,16, podczas gdy w Czechach to 1,2, na Słowacji 2,6, a w Szwecji nawet 4,2 geriatry! Liczby te pokazują, jak bardzo jesteśmy w tyle.
Znacznie bardziej realistyczny niż program powszechnego dostępu do geriatrii jest jednak scenariusz, w którym dzięki doinwestowaniu szpitali, oddziałów i poradni geriatrycznych, będą one uzupełnieniem dla pozostałych segmentów opieki zdrowotnej. Należy dążyć do tego, by stosowne kompetencje i całościowe spojrzenie na organizm starszego pacjenta i jego leczenie przenikało do przedstawicieli innych specjalności (zwłaszcza internistów czy lekarzy pierwszego kontaktu). Lepszy dostęp do geriatrii to także szansa bardziej zindywidualizowanej opieki nad osobami starszymi i rozszerzenia jej o elementy samoopieki (w Szwecji np. osobą starszym wypisywane są nie tylko leki czy skierowania na inne odcinki leczenia, ale także odpowiednia do stanu organizmu aktywność ruchowa). Krótko mówiąc, warto choć nieco się zbliżyć do tego modelu.
U obecnej władzy nie widać tego typu dążeń. Wręcz przeciwnie – projekt o sieci szpitali stanowi zagrożenie dla geriatrii, włącznie z ryzykiem zamknięcia jedynego dotychczas szpitala geriatrycznego w kraju, w Katowicach (nie spełni kryteriów wejścia do planowanej sieci). Spór na tej właśnie linii z obozem rządowym wydaje się więc zadaniem właśnie dla politycznej lewicy.
Dodatkowa składka? Czemu nie?
Ubezpieczenie pielęgnacyjne, o którym mowa jest w propozycjach programowych (i tekście Majmurka) ma inne funkcje niż finansowanie opieki geriatrycznej. Chodzi tu nie tyle o leczenie osób starszych, ile o usługi opieki długoterminowej, głównie te wykraczające poza działania stricte medyczne. Finansowano by je w ten sposób, że wszyscy płacilibyśmy składki na fundusz, z którego wypłacano by rozmaite formy wsparcia wobec ludzi dotkniętych tzw. ryzykiem niesamodzielności i wymagających pomocy w codziennym funkcjonowaniu.
Takie rozwiązanie to nic nowego – nasi zachodni sąsiedzi po długich debatach zdecydowali się na wprowadzenie ustawy o świadczeniu pielęgnacyjnym już ponad 20 lat temu. Dodajmy, że objęci tym ubezpieczeniem – podobnie jak w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego – powinni być nie tylko zatrudnieni na etacie, ale też np. dzieci i bezrobotni). Zakres dostępnego wsparcia nie byłby zależny od statusu rynkowego osoby, którą dotknęła niesamodzielność, ale od orzeczonego stopnia zależności od opieki. Tworzy się w ten sposób solidarnościowy mechanizm zasilania systemu opieki długoterminowej, który wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz trudniej utrzymać przy pomocy zasobów indywidualnych, rodzinnych i budżetowych łącznie.
Na argument, że na coś takiego stać może Niemców, ale nie nas dodajmy, że koncepcja nie jest całkowicie nowa także na polskim gruncie. Za czasów ministra Religii utworzono w resorcie zdrowia zespół do prac nad ubezpieczeniem pielęgnacyjnym, za rządów PO-PSL trwały prace nad ustawą o pomocy osobom niesamodzielnym, której kolejnym etapem miało być właśnie społeczne ubezpieczenie pielęgnacyjne. Prace te nie doczekały się jednak prawnego finału. Aktualne pogłoski o pracach nad tym rozwiązaniem Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej zdementowało, aczkolwiek odpowiedzialna za sprawy senioralne wiceminister Elżbieta Bojanowska przyznała w jednym z wywiadów, że zdaniem ekspertów „z punktu widzenia starzejącego się społeczeństwa taka składka w jakiejś perspektywie czasu będzie niezbędna”. Skoro jednak wszyscy są za, to czemu rozwiązanie to jeszcze nie obowiązuje? Odpowiedź znajdziemy w retorycznym pytaniu Majmurka: „Jak w sytuacji, gdy Polacy i Polki już są przekonani, że zbyt wielką część swoich dochodów oddają na ZUS i NFZ, Sojusz chce ich przekonać, by płacili trzecią składkę”?
W dyskursie publicznym, ale i w prywatnych opiniach wielu Polaków zakorzeniło się przeświadczenie, że publiczne daniny powinny być jak najniższe oraz, że ich obecny poziom hamuje rozwój gospodarki. Z tą narracją lewica musi jednak walczyć, bo od tego zależy powodzenie na wielu innych odcinkach. W tym celu musimy głośno mówić trzy rzeczy: po pierwsze, że łączny poziom opodatkowania obywateli i pracy w Polsce nie jest relatywnie wysoki. Po drugie, że nie ma uniwersalnej korelacji między poziomem podatków i składek a perspektywami rozwoju gospodarczego (czego żywym dowodem jest Skandynawia). Po trzecie i najważniejsze, że składka, którą odprowadza się do NFZ lub FUS, to nie jest po prostu szkodliwy, czy w najlepszym razie zbędny narzut na wynagrodzeniu, ale warunek zabezpieczenia w obliczu różnych niekorzystnych sytuacji życiowych, od choroby po starość. Obligatoryjny mechanizm solidarnościowy sprawia zaś, że rozdzielony na wielu ludzi ciężar składkowy może być indywidualnie umiarkowany, a przy tym wypłacany na godziwym poziomie. Oczywiście, potrzeby rosną na tyle szybko, że sam fundusz ubezpieczenia opiekuńczego może okazać się niewystarczający, zwłaszcza, że składki nań nie mogą być zbyt wysokie. Często postuluje się w tej sytuacji utworzenie systemu mieszanego, tzn. budżetowo-ubezpieczeniowego. Tak czy inaczej, trzeba zabiegać o zmiany w systemie podatkowym, mając na względzie inne obszary aktywności państwa. W tym obszarze propozycje Sojuszu przekonują mnie jednak połowicznie. O ile pomysł zwiększenia progresji wydaje się słuszny, o tyle zgadzam się z opiniami, że wprowadzenie kwoty wolnej od podatku na poziomie 24 tys. rocznie byłoby dla budżetu zabójcze. Wygląda na to, że akurat ten pomysł ma swe korzenie jeszcze w kampanii wyborczej, sprzyjającej licytacji „kto da więcej”. Pierwszy rok rządów PiS ujawnił jednak trudności, jakie niesie podniesienie kwoty wolnej nawet do 8 tys. rocznie, w związku z czym Sojusz powinien ten pomysł, podobnie jak szereg innych zapisów programu Zjednoczonej Lewicy, przemyśleć i zrewidować.
Kwestia wiarygodności
Zostaje jeszcze kwestia wiarygodności. Rozumiem doskonale emocje tych, którzy mają do Sojuszu żale i pretensje za różne sprawy ale nasuwa mi się pytanie, czy aby ciągłe przypominanie źródeł utraty politycznej wiarygodności przez Sojusz nie tworzy samospełniającej się przepowiedni? Gdy tylko SLD w ostatnich latach wychodził z jakimiś postulatami (z reguły słusznymi z prospołecznego punktu widzenia), niemal zawsze słyszeliśmy, że nie warto się nad tym pochylać, bowiem partia ta już raz zdradziła lewicowe ideały, a więc w ustach jego liderów te hasła nic nie znaczą. Kiedy jednak Prawo i Sprawiedliwość szło do władzy, nie słyszałem tak częstego przypominania, że lata jej rządów (2005-2007) były okresem wyjątkowego (nawet jak na realia III RP) regresu sprawiedliwości społecznej (praktyczny brak prospołecznych reform plus ograniczenie i tak nędznej progresji podatkowej). To zestawienie z Prawem i Sprawiedliwością jest też o tyle pouczające, że partia ta, mimo wyrządzonych sprawie solidarności społecznej szkód, przy ponownym dojściu do władzy okazała się skłonna zmienić swoje podejście. Wprowadziła mianowicie szereg rozwiązań, z których część – nie wchodząc w ocenę ich słuszności, skuteczności czy efektywności – można spokojnie określić mianem prospołecznych (na czele z programem Rodzina 500+). Dlaczego mamy zakładać, że w przypadku SLD podobna ewolucja nie miałaby być możliwa?
O wiarygodność swoich propozycji Sojusz niewątpliwie będzie musiał powalczyć. W jaki sposób może dowieść, będąc przecież poza parlamentem, że na prospołecznej polityce naprawdę mu zależy? Choćby angażując się na rzecz ulepszenia tych propozycji, organizując spotkania, konsultacje społeczne, korzystając przy tym z nowych sposobów komunikacji etc. Krótko mówiąc: propozycje programowe są inspirujące, a gra jest warta świeczki. Nie warto ich wyrzucać na śmietnik historii tylko dlatego, że pod partyjnym szyldem SLD prowadzono nie zawsze słuszną politykę.
