W ubiegłym tygodniu Sejm przegłosował nową ustawę o działalności leczniczej. Minister zdrowia, Konstanty Radziwiłł, przedstawiając projekt ustawy w Sejmie ocenił, że jednym z najpoważniejszych problemów jest to, że leczenie jest dostępne tylko dla tych, którzy są ubezpieczeni.
Wykluczeni
Mimo iż obowiązująca konstytucja zakłada powszechny dostęp do opieki medycznej w publicznych placówkach niezależnie od sytuacji materialnej chorych, odsyła ona do ustawy, która opisuje warunki takiego dostępu. Od kilkunastu lat obowiązuje zasada, że prawo do nieodpłatnego skorzystania z pomocy medycznej w ośrodkach publicznych mają osoby, które są ubezpieczone. W ten sposób z systemu ochrony zdrowia „wypadli” ci, którzy takiego ubezpieczenia nie mają, m.in. osoby wykreślone – z różnych powodów – z ewidencji bezrobotnych oraz ci, którzy są zatrudnieni w oparciu o umowy o dzieło, od których nie odprowadza się składek zdrowotnych, a jedynie podatek.
Takie osoby, jeśli chcą mieć zapewnione leczenie z funduszy NFZ, muszą o to zadbać we własnym zakresie. To samo dotyczy osób zmuszonych do założenia własnej działalności gospodarczej, a więc do samozatrudnienia, co oznacza po prostu przerzucenie na ich barki wszelkich kosztów, a nie dzielenia ich z pracodawcą. Problem polega na tym, że nie każdego stać na wydatek, który wynosi miesięcznie kilkaset złotych.
Minister Radziwiłł już dawno deklarował chęć zerwania z takimi rozwiązaniem. Stwierdził, że dostęp do lekarza powinien mieć zapewniony każdy pacjent, niezależnie od tego, czy odprowadza składki na NFZ, czy też nie. Jako pierwsze taką zasadą powszechnego dostępu miały zostać objęte praktyki lekarskie, co oznaczałoby, że każdy miałby dostęp do podstawowej opieki lekarskiej (POZ), inaczej mówiąc – do lekarza pierwszego kontaktu. Ich usługi miałyby być finansowane bezpośrednio z budżetu państwa. Podobna zasada miałaby z czasem obowiązywać także w przypadku innych usług medycznych, których dostępność zależy dziś od kontraktu z NFZ.
Koniec prywatyzacji
Przyjęta w ubiegłym tygodniu nowelizacja ustawy o działalności leczniczej ma na celu zahamowanie reformy, uchwalonej przez poprzednią koalicję, PO-PSL. Przypomnijmy, że dotychczasowa ustawa zakłada możliwość przekształcania publicznych placówek (ZOZów i szpitali) w spółki prawa handlowego. Oznacza to taki rodzaj działalności, który zakłada konieczność wypracowywania zysków i powstrzymuje je od zadłużania się. Zachętą do tego rodzaju przekształceń, a więc do komercjalizacji publicznych placówek – należących w zdecydowanej większości do samorządów – była obietnica jednorazowego oddłużenia tych placówek ze środków skarbu państwa. Po przekształceniu miałyby one funkcjonować jak zwykłe firmy na rynku, a więc konkurować i starać się wypracować zyski, co mogły robić w dowolny sposób. Najważniejszy w tej sytuacji stawał się rachunek ekonomiczny, a nie misja, jaką jest leczenie chorych.
Było to rozwiązanie kuszące szczególnie samorządy, które na skutek reformy rządu Jerzego Buzka (1997-2001) stały się organami założycielskimi oraz nadzorczymi nad większością placówek ochrony zdrowia. To one decydują obecnie o finansowaniu szpitali i ZOZów, a że brakuje im permanentnie pieniędzy, z chęcią pozbywają się balastu. Przekazywanie szpitali w prywatne ręce trwa od kilkunastu lat. Zwykle polega ono na stopniowym wyłączaniu konkretnych oddziałów szpitalnych, które są oceniane jako niedochodowe, albo wręcz przynoszące straty. Odziały te są likwidowane, albo przekazywane do prowadzenia prywatnym firmom.
Jedną z przyczyn takiej sytuacji są specyficzne zasady wyceny procedur medycznych, stosowane przez NFZ. Placówki medyczne pozbywają się w pierwszej kolejności tych oddziałów, gdzie procedury są nisko wyceniane, m.in. interny, pediatrii i geriatrii. O wiele bardziej opłacalne okazuje się prowadzenie leczenia specjalistycznego. W ten sposób pacjenci są stopniowo odcinani od możliwości korzystania z publicznej służby zdrowia, ponieważ w warunkach komercyjnych są nierzadko zmuszani do ponoszenia dodatkowych opłat, już niezależnie od posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.
Propozycja rządu
Według założeń obecnego rządu, takie przekształcanie placówek medycznych, jakie miało miejsce dotychczas, byłoby niedopuszczalne. Nowelizacja ustawy o działalności leczniczej cofa dotychczasową komercjalizację szpitali i przekazywanie ich w prywatne ręce. Jeśli wejdzie ona w życie w obecnym kształcie, co najmniej 51 proc. (pakiet większościowy) będzie musiał pozostawać w rękach publicznych, czyli przede wszystkim samorządów. Nie blokuje to więc całkowicie komercjalizacji placówek, ale ją prawnie ogranicza, gwarantując, że najważniejsze decyzje pozostaną w rękach władz samorządowych, które mają ustawowy obowiązek zadbania o bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. W myśl nowych przepisów, podmioty lecznicze, które już zostały w całości bądź częściowo skomercjalizowane, nie będą mogły wypłacać udziałowcom dywidendy, czyli procentu od wypracowywanego zysku. Oznacza to, że wszelkie zyski takich placówek mają być przekazywane na działalność leczniczą, a nie na bogacenie się ich współwłaścicieli, którymi nierzadko są lekarze.
Warto przypomnieć, że takie propozycje od kilku lat zgłaszali posłowie Sojuszu Lewicy Demokratycznej, również przeciwni postępującej komercjalizacji i prywatyzacji placówek medycznych. Projekt w tej sprawie opracował m.in. Marek Balicki, były minister zdrowia za czasów rządów SLD-PSL.
Oszczędności
Wypracowywanie zysków przez skomercjalizowane w ten sposób spółki medyczne odbywa się na różne sposoby i tak się składa, że zwykle odbywa się to kosztem zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego, bo właśnie tam najczęściej szuka się oszczędności.
W ubiegłym roku Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła kontrolę 22 szpitali, której celem było określenie m.in. udziału płac w ogólnych kosztach funkcjonowania publicznych placówek medycznych. Kontrolerzy z NIK stwierdzili, że 99 proc. przychodów tych placówek – już niezależnie od tego, czy są one publiczne, czy niepubliczne – zależy od wysokości kontraktu podpisanego z NFZ. A więc to warunki narzucane przez Fundusz decydują o tym, czy ich działalność jest opłacalna, czy nie. Oceniając przyczyny zadłużania się ZOZów i szpitali NIK stwierdziła, że zasadniczym powodem jest wzrost kosztów ich funkcjonowania bez jednoczesnego wzrostu środków na ich działalność. A więc, że koszty systematycznie rosną, ale budżety pozostają na tym samym poziomie. Udział kosztów zatrudnienia w ogólnych kosztach funkcjonowania placówek medycznych wahał się od 47 do 85 proc. budżetu. W przypadku samych kosztów zatrudnienia, od 80 do 90 proc. środków była przeznaczana na wypłaty dla stałego personelu medycznego. Reszta kosztów zatrudnienia dotyczy pracowników zatrudnianych przez firmy zewnętrzne.
Jak podkreślają działacze związków zawodowych, działających w służbie zdrowia, tak wysoki udział płac w ogólnych kosztach funkcjonowania placówek medycznych nie oznacza wcale, że pracownicy dobrze zarabiają. Przyczyną takiej sytuacji są zbyt małe budżety na działalność. Związkowcy podkreślają, że już od dawna publiczne szpitale i przychodnie przyjęły zasadę cięcia kosztów przez pozbywanie się pracowników etatowych. Klasycznym przykładem jest praktyczna likwidacja instytucji salowych, z których usług albo rezygnowano, albo przekazywano je firmom zewnętrznym. W ten sposób szpitale pozbywały się części kosztów pracowniczych. Odbyło się to kosztem bezpieczeństwa pacjentów, bowiem tradycyjna salowa, poza sprzątaniem, miała w swoich obowiązkach również zaopiekowanie się pacjentem i troskę o jego higienę i bezpieczeństwo. Tymczasem pracownicy firm sprzątających nie mają tego rodzaju uprawnień (nie mają prawa zajmować się pacjentami), a więc tego rodzaju obowiązki zostały przerzucone na pielęgniarki bądź na rodziny pacjentów. Dla szpitali oznaczało to obcięcie kosztów, na pacjentach i ich rodzinach wymusza zaś konieczność zapewnienia takiej opieki we własnym zakresie.
Program lewicy
Pracownicy systemu ochrony zdrowia zwracają też uwagę na brak ogólnych zasad zatrudniania. Po decentralizacji placówek w 1999 r., w każdej z nich są one ustalane indywidualnie, decyzje w tej sprawie zależą od organu założycielskiego (władz powiatu czy województwa), stąd zróżnicowanie zarówno wysokości płac, jak i warunków pracy w tej branży. Dodatkowym problemem jest też zróżnicowanie zasad zatrudnienia – część pielęgniarek oraz średniego personelu medycznego jest zatrudniana na etatach, część na umowach śmieciowych, inni są wynajmowani szpitalom przez spółki zewnętrzne, a dodatkowo rośnie grupa wypychana na indywidualne kontrakty. To powoduje zróżnicowanie sytuacji pracowniczej osób zatrudnianych w tych samych zawodach i wykonujących te same obowiązki. Jednym ze skutków takiego rozwiązania jest trudność ze zorganizowaniem jednego, wspólnego protestu całego środowiska, z czym mieliśmy do czynienia podczas niedawnego strajku pielęgniarek i położnych z warszawskiego Centrum Zdrowia Dziecka.
Zdaniem szefowej Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność”, Marii Ochman, obecny szpital to „miejsce spotkania 17 firm, które nie kooperują, a każda działa na swój własny zysk”, co również w negatywny sposób przekłada się na bezpieczeństwo pacjentów.
To właśnie na te obszary zwraca się uwagę podczas dyskusji o powodach zadłużania się placówek medycznych oraz zagrożenia bezpieczeństwa pacjentów. Propozycja PiS to kolejny przykład korzystania przez tę partię rozwiązań, opracowanych wcześniej przez SLD, ale ignorowanych przez osiem lat rządów koalicji PO-PSL, która takie projekty po prostu blokowała, korzystając z posiadanej przewagi głosów.
