Milion złotych rocznie z publicznego szpitala nie jest prywatną sprawą lekarza. To jest sprawa państwa, NFZ i każdego, kto płaci składkę zdrowotną.
Przez lata przy zarobkach lekarzy podawano głównie jedną odpowiedź, bardzo wygodną dla środowiska lekarskiego – na Zachodzie mają więcej. Lekarz długo się uczy, pracuje pod presją, odpowiada za ludzkie życie, więc o pieniądzach najlepiej mówić ostrożnie albo wcale. Ten argument już nie wystarcza. Wybitny lekarz specjalista ma zarabiać bardzo dobrze. Spór dotyczy czegoś innego. Czy państwo wie, komu płaci, za co płaci i dlaczego w niektórych miejscach płaci tak, jakby nikt nie sprawdzał rachunku.
Dane GUS są dość jednoznaczne. Przeciętne wynagrodzenie lekarzy wynosiło 17 440,10 zł brutto. Dla porównania, wyżej byli chociażby dyrektorzy generalni i zarządzający z kwotą 22 911,90 zł. Dane AOTMiT pokazują jednak, że w ochronie zdrowia sama średnia niewiele wyjaśnia. Lekarz specjalista w szpitalu sieciowym zarabiał średnio około 24 tys. zł brutto miesięcznie, najlepiej opłacana jedna czwarta specjalistów przekraczała około 29 tys. zł, a około 1 proc. lekarzy kontraktowych osiągało ponad 100 tys. zł miesięcznie z jednej umowy. Lekarze przekraczający milion złotych rocznie nie muszą być pojedynczymi rekordzistami. Przy kontraktach, kilku miejscach pracy i dyżurach może to być zauważalna grupa, choć państwo nadal nie pokazuje pełnych danych. To nie robi z każdego lekarza milionera. To pokazuje, że przy takich liczbach rozmowa nie jest już o zazdrości. Jest o nadzorze nad publicznymi pieniędzmi.
Można dalej powtarzać, że w Niemczech, Irlandii albo Wielkiej Brytanii lekarze zarabiają więcej. Prawda. Polska nadal płaci mniej w kwotach bezwzględnych niż najbogatsze państwa Europy. Po uwzględnieniu siły nabywczej różnice są mniejsze, a relacja zarobków lekarzy specjalistów do przeciętnej płacy w kraju jest u nas wysoka. Tyle wystarczy, żeby skończyć z prostym wytrychem – gdzie indziej mają więcej, więc tutaj nie wolno pytać. Wolno. Jeżeli płaci NFZ, państwo ma obowiązek pytać.
W wywiadzie dr. Emila Jędrzejewskiego u Krzysztofa Stanowskiego padł konkret. Stawki procentowe od zabiegów, 20–30 proc., pęcherzyk wyceniony na 12 tys. zł, większe operacje po 20 albo 40 tys. zł, przy operacji jelita grubego około 8 tys. zł dla lekarza. Przy dużej liczbie zabiegów robią się z tego kwoty liczone w milionach rocznie. Nie trzeba tego liczyć po raz piąty. Wystarczy zobaczyć, że taki model może powstać w systemie finansowanym ze składki zdrowotnej.
Jędrzejewski mówił też, że nie chciał iść w najbardziej dochodowy wariant, bo uważał go za absurdalny. Opisywał rozwiązanie na około milion złotych rocznie i dodawał, że gdyby zaproponował 2 mln, dyrekcja prawdopodobnie również by się zgodziła. Mamy więc sytuację, w której milion złotych z publicznego szpitala przedstawiany jest jako wariant umiarkowany. Takich rzeczy państwo nie powinno zostawiać uznaniu dyrektora i lekarza przy stole.
To wciąż tylko część sprawy. Jeżeli obok pieniędzy pojawiają się zarzuty dotyczące procedur, dokumentacji i bezpieczeństwa pacjentów, problem przestaje być środowiskowym sporem o przelewy. To jest pytanie o nadzór nad szpitalem finansowanym ze składki zdrowotnej.
Nie wszyscy lekarze są w tej samej sytuacji. Jeden pracuje w powiatowym szpitalu, łata grafik, bierze odpowiedzialność za pacjentów i nie widzi pieniędzy znanych z medialnych rekordów. Drugi łączy szpital, kontrakt, poradnię, dyżury i prywatny gabinet. Trzeci nie musi być najlepszy w leczeniu. Wystarczy, że najlepiej rozumie, gdzie w systemie stoi kasa. Wspólna obrona całego środowiska zaciera tę różnicę. Najwięcej zyskują ci, którym ta mgła jest potrzebna.
Państwo ma dane, tylko nie składa ich w jeden obraz. ZUS widzi znaczną część dochodów z różnych tytułów. NFZ płaci za świadczenia. AOTMiT analizuje wyceny i wynagrodzenia. Szpital podpisuje umowy. Ministerstwo może żądać informacji. Pacjent dostaje kolejkę i słyszy, że pieniędzy jest za mało. Po złożeniu tych elementów może wyjść obraz niewygodny – publiczny sprzęt, publiczny szpital, publiczne ryzyko i prywatny strumień pieniędzy, którego nikt nie chce pokazać w jednym miejscu.
Monitorowanie zarobków po numerze PESEL albo numerze prawa wykonywania zawodu to minimum. Państwo powinno znać kwotę, źródła wypłat, liczbę miejsc pracy, obciążenie godzinowe, funkcje organizacyjne, liczbę świadczeń i związek wynagrodzenia z odpowiedzialnością. Bez tego dalej będziemy słuchać średnich, a rekordziści będą wychodzić dopiero po aferze.
Jawność przelewów nie kończy sprawy. Można pokazać, że ktoś dostał 100 tys. zł miesięcznie, i nadal nie wiedzieć, czy publiczne pieniądze kupiły leczenie, czy produkcję świadczeń. Kod nie jest pacjentem. Procedura nie jest wyleczeniem. Zamknięty rachunek nie oznacza, że człowiek został dobrze poprowadzony.
Taryfikator nie jest neutralną tabelką. On ustawia zachowania. Jeżeli opłaca się droga procedura, będzie więcej drogich procedur. Jeżeli dwie czynności wykonywane razem można rozbić na lepiej płatne pozycje, część ludzi będzie je rozbijać. Jeżeli rehabilitacja, opieka pielęgniarska albo prowadzenie choroby przewlekłej przegrywają finansowo z efektownym świadczeniem, pieniądze pójdą za tabelą. Nie trzeba zakładać złej woli całego środowiska. Wystarczy źle ustawiona wycena.
Pacjent z bólem pleców nie zawsze powinien zaczynać od drogiej diagnostyki. Czasem powinien najpierw trafić do fizjoterapeuty, przejść ocenę, dostać prostsze leczenie i dopiero przy wskazaniach wejść w tomografię. Czasem tomografia będzie konieczna. Patologia zaczyna się tam, gdzie system bardziej opłaca badanie niż rozsądną ścieżkę leczenia. Pacjent myśli, że dostał więcej medycyny. Płatnik widzi wykonane świadczenie. Nikt nie odpowiada za sens tej drogi.
Podnoszenie składki zdrowotnej bez przeglądu taryfikacji to dolewanie pieniędzy do źle ustawionej maszyny. Większy budżet da większe kontrakty tym, którzy już potrafią je zagospodarować. Podniesie stawki tam, gdzie stawki są już dzisiaj zbyt atrakcyjne. Wzmocni tych, którzy potrafią wymusić pieniądze, a każdą kontrolę nazwać atakiem na zawód. Pacjent usłyszy, że państwo przeznacza więcej na zdrowie. Do specjalisty pójdzie prywatnie.
Przy takich pieniądzach jawność nie jest szykaną. To zwykła konsekwencja pracy za wspólne środki. Skoro radny, poseł, minister i urzędnik mają pokazywać majątek, milionowe dochody z publicznej ochrony zdrowia nie mogą znikać za ścianą środowiskowej dyskrecji. Historia choroby należy do pacjenta. Faktura wystawiona publicznemu szpitalowi należy do kontroli publicznej.
Naczelna Izba Lekarska może bronić lekarzy. Od tego jest. Tylko przestańmy udawać, że samorząd zawodowy jest bezstronnym rzecznikiem pacjentów i państwa. Przy pieniądzach z NFZ, bezpieczeństwie chorych i prawie wykonywania zawodu ostatnie słowo nie może krążyć wewnątrz korporacji. Izba może opiniować, alarmować, pilnować standardów kształcenia. Realna odpowiedzialność musi wyjść poza środowisko.
Najbardziej uderza asymetria. Gdy państwo wypłaca pieniądze biedniejszym, od razu pojawia się język nadużyć, kontroli, roszczeń i kosztów. Gdy ogromne pieniądze płyną do grup silnych, prestiżowych i świetnie zorganizowanych, nagle wszyscy każą ważyć słowa, bo można naruszyć godność zawodu. Tak działa państwo twarde wobec słabszych i miękkie wobec tych, którzy mają siłę nacisku.
Ministerstwo Zdrowia powinno zacząć od przeglądu taryfikacji. Które procedury są przepłacone, które niedoszacowane, gdzie opłaca się mnożyć świadczenia, gdzie wycena zachęca do rozbijania leczenia na faktury i gdzie pacjent jest prowadzony drożej, niż wymaga tego jego stan. Bez takiego audytu każda rozmowa o składce zdrowotnej jest rozmową w ciemno.
Druga sprawa to jawność i limity. Publiczny system nie może działać bez sufitu. Jeżeli ktoś wykonuje świadczenia finansowane ze składki zdrowotnej, państwo ma prawo ustalić reguły wynagradzania, ujawnić kontrakty i wprowadzić ograniczenia dla kominów płacowych. Ustawa kominowa dla pieniędzy z NFZ nie jest radykalnym pomysłem. Radykalne jest to, że przez lata udawano, iż publiczna składka może tworzyć prywatne fortuny bez publicznej granicy.
Dalej jest zarządzanie szpitalami. W Polsce działa około 870 publicznych szpitali, każdy z własnym systemem, własnymi danymi, własnymi zwyczajami i własną lokalną polityką. Tak się nie nadzoruje ochrony zdrowia. Potrzebny jest wspólny standard informacji o kosztach, czasie leczenia, liczbie świadczeń, powrotach pacjentów, powikłaniach, wynagrodzeniach i efektach. Ministerstwo nie może poznawać patologii z internetu.
Centralny Rejestr Usług Medycznych musi działać jako bieżące narzędzie kontroli, nie archiwum po fakcie. NFZ i nadzór publiczny powinny widzieć drogę pacjenta przez system – przyjęcie, zlecenie, badanie, zabieg, koszt, powrót, efekt i osobę odpowiedzialną za decyzję. Bez tego nadal będziemy płacić za czynność, nie za wynik leczenia.
Taki porządek jest w interesie lekarzy, którzy naprawdę leczą. Dziś mgła chroni najlepiej ustawionych. Do jednego worka wpada człowiek ratujący pacjentów na trudnym oddziale i człowiek, który nauczył się najlepiej zarabiać na konstrukcji systemu. Każdą krytykę patologii można wtedy sprzedać jako atak na cały zawód.
Publiczna ochrona zdrowia nie może działać tak, że ryzyko zostaje przy pacjencie i państwie, a zysk znika w prywatnym kontrakcie. Przy pieniądzach z NFZ nie ma świętej tajemnicy środowiska. Jest rachunek, który trzeba pokazać.
NFZ ma widzieć nie tylko kod świadczenia. Ma widzieć rachunek, człowieka, decyzję, koszt i efekt leczenia.
