Czy uratuje NFZ, czy lekarze odpłyną z publicznej ochrony zdrowia?
240 zł brutto za godzinę, maksymalnie około 38 tys. zł miesięcznie przy jednym etacie i niespełna 77 tys. przy dwóch. Rząd chce postawić tamę najwyższym wynagrodzeniom finansowanym przez NFZ. Problem jest realny: w publicznych placówkach zdarzają się kontrakty przekraczające 100 tys. zł miesięcznie. Ale równie realny jest drugi problem — Polska wciąż walczy o lekarzy, pielęgniarki i specjalistów. Jeżeli państwo przykręci śrubę zbyt mocno, część z nich może po prostu przenieść więcej swojej pracy do sektora prywatnego. A wtedy NFZ zaoszczędzi na wynagrodzeniach, ale pacjent zapłaci kolejką.
Sprawa właśnie wchodzi w decydującą fazę. Rządowy projekt został przyjęty 22 września. Pod koniec miesiąca trafił do Sejmu jako druk nr 3157. Natomiast 7 października o godz. 16 ma się nim zająć Komisja Zdrowia.
Rząd mówi: koniec z płacowym Dzikim Zachodem
Projekt przewiduje maksymalną stawkę godzinową za świadczenia finansowane przez NFZ na poziomie 1/20 płacy minimalnej, czyli obecnie około 240 zł brutto.
Łączne wynagrodzenie za jeden pełny etat nie mogłoby przekroczyć ośmiokrotności płacy minimalnej — obecnie około 38,4 tys. zł miesięcznie. Przy pracy odpowiadającej dwóm etatom górna granica wynosiłaby około 76,9 tys. zł. Maksymalny łączny czas pracy u wszystkich świadczeniodawców ma odpowiadać dwóm pełnym etatom.
Zmiany nie dotyczą wyłącznie lekarzy. Obejmują również m.in. pielęgniarki, położne, ratowników medycznych i fizjoterapeutów pracujących w szpitalach oraz przyszpitalnej ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.
Rząd chce również ograniczyć zawieranie kontraktów poprzez spółki i spółdzielnie lekarskie. Zamierza zakazać uzależniania wynagrodzenia od procentowej wartości kontraktu placówki z NFZ. Ponadto chce dokładniej kontrolować faktyczny czas pracy personelu.
Sam kierunek większej przejrzystości trudno uznać za kontrowersyjny.
Publiczne pieniądze powinny być jawnie rozliczane. Nie powinno być sytuacji, w której lekarz formalnie pracuje jednocześnie w kilku miejscach. Szpital nie powinien być zmuszony oddawać ogromną część kontraktu pojedynczym specjalistom tylko dlatego, że nie ma kim obsadzić dyżuru.
Lekarze po 100 tys. miesięcznie istnieją. Ale nie są przeciętnym lekarzem
Debata została rozgrzana przez spektakularne przykłady wynagrodzeń liczonych w setkach tysięcy złotych miesięcznie lub milionach rocznie.
Dane AOTMiT przytaczane przez Onet pokazywały, że 625 lekarzy specjalistów pracujących na kontraktach otrzymywało ponad 100 tys. zł brutto miesięcznie. Wśród specjalistów na umowie o pracę taki poziom osiągało 49 osób.
To są kwoty, których państwo finansujące świadczenia ze składek pracowników ma prawo pilnować.
Nie wolno jednak z kilkuset skrajnych przypadków tworzyć obrazu całej grupy zawodowej.
Według tych samych danych mediana miesięcznych wypłat specjalistów pracujących na kontraktach wynosiła około 25 tys. zł brutto.
A kontrakt oznacza przecież coś innego niż etat: lekarz samodzielnie finansuje część zabezpieczeń, urlopów czy ryzyk związanych z prowadzoną działalnością.
Walka z kominami płacowymi jest więc czymś innym niż polityka polegająca na przekonywaniu społeczeństwa, że głównym problemem NFZ są „za dobrze zarabiający medycy”.
NFZ rzeczywiście dusi wzrost kosztów wynagrodzeń
Rząd nie wymyślił problemu finansowego.
Najwyższa Izba Kontroli wskazywała, że w latach 2021–2024 koszty wynikające z corocznego wzrostu wynagrodzeń personelu medycznego obciążyły Fundusz kwotą przekraczającą 90 mld zł. NIK ostrzegała, że utrzymanie wysokiej dynamiki kosztów płac może ograniczać możliwość finansowania świadczeń dla pacjentów.
To poważny argument.
Jeżeli coraz większa część wyceny zabiegu idzie na wynagrodzenia, szpitalowi musi jeszcze wystarczyć na leki, energię, sprzęt, diagnostykę, serwis urządzeń i pozostałych pracowników.
Ale to tylko połowa obrazu.
Ten sam NFZ został w ostatnich latach obciążony kolejnymi zadaniami, które wcześniej w większym stopniu pokrywał budżet państwa. NIK wskazywała, że dodatkowe obowiązki również pogarszały sytuację finansową Funduszu.
Nie da się więc naprawić NFZ jednym ruchem polegającym na zamrożeniu najwyższych wynagrodzeń.
Największe ryzyko: publiczny szpital straci lekarza, prywatny go kupi
Tu zaczyna się problem, którego nie wolno lekceważyć.
Lekarz może pracować w publicznym szpitalu, ale może również przyjmować prywatnie, pracować dla sieci medycznej albo otworzyć własny gabinet.
Jeżeli publiczna placówka będzie mogła zapłacić maksymalnie 240 zł za godzinę, a prywatny podmiot zaoferuje znacznie więcej, ekonomiczna decyzja nie będzie szczególnie skomplikowana.
Naczelna Izba Lekarska już latem ostrzegała, że odpływu części lekarzy do prywatnej ochrony zdrowia nie można wykluczyć.
Najbardziej zagrożone mogą być specjalizacje, w których lekarzy jest niewielu i które już teraz są trudne do obsadzenia.
Co wtedy zrobi mały szpital powiatowy, który potrzebuje anestezjologa do utrzymania bloku operacyjnego?
Co zrobi oddział, który bez jednego konkretnego specjalisty nie będzie w stanie zabezpieczyć dyżuru?
Rząd dostrzega to ryzyko. Projekt pozwala NFZ czasowo odstąpić od ograniczeń tam, gdzie występują braki kadrowe. Jest to możliwe także, gdy konieczne jest zabezpieczenie dyżuru albo chodzi o świadczenia wysokospecjalistyczne.
To rozsądny bezpiecznik.
Tylko że jednocześnie pokazuje on sedno problemu: wysokie stawki nie zawsze wynikają z pazerności lekarza. Czasami są ceną niedoboru pracowników.
Lekarz jest drogi także dlatego, że lekarzy jest za mało
Rynek pracy nie zna litości.
Jeżeli na jeden dyżur przypada pięciu chętnych lekarzy, szpital może negocjować.
Jeżeli jeden lekarz może wybierać pomiędzy pięcioma szpitalami, to on dyktuje warunki.
OECD zwraca uwagę, że Polska nadal zmaga się z niedoborami personelu i jego nierównym rozmieszczeniem. W 2022 r. było u nas około 3,5 praktykującego lekarza na tysiąc mieszkańców. Jednak szczególnie poważny pozostaje niedobór pielęgniarek — około 5,7 na tysiąc mieszkańców. OECD szacowała, że dojście do przeciętnego poziomu organizacji wymagałoby zwiększenia ich liczby o około 115 tys.
Administracyjnym limitem wynagrodzeń nie da się wyprodukować anestezjologa.
Nie da się nim również wyszkolić onkologa, psychiatry dziecięcego ani pielęgniarki intensywnej terapii.
Jeżeli państwo chce mieć silną publiczną ochronę zdrowia, musi nie tylko kontrolować koszty pracy.
Musi być również atrakcyjnym pracodawcą.
Nie przeciwko lekarzom, ale przeciwko patologii systemu
Z perspektywy interesu społecznego spór nie powinien wyglądać tak:
pacjent kontra lekarz.
To fałszywy konflikt.
Pacjent potrzebuje dobrze opłaconego, wypoczętego lekarza.
Lekarz potrzebuje publicznego systemu, który nie każe mu pracować po 300 godzin miesięcznie tylko dlatego, że na oddziale brakuje ludzi.
Pielęgniarka potrzebuje pensji pozwalającej żyć bez dorabiania na kolejnych dyżurach.
A podatnik ma prawo wiedzieć, czy z jego składki ktoś nie wyprowadza setek tysięcy złotych miesięcznie dzięki źle skonstruowanym kontraktom.
Dlatego jawność umów, kontrola faktycznego czasu pracy i likwidowanie kontraktowych patologii są potrzebne.
Ale równie potrzebne są inwestycje w kadry, zwiększanie liczby miejsc specjalizacyjnych, poprawa warunków pracy i stabilne finansowanie publicznych szpitali.
Inaczej państwo wygra bitwę z kilkuset niezwykle wysokimi kontraktami, a przegra znacznie ważniejszą wojnę o personel.
Czy limity uratują NFZ?
Nie.
Czy ograniczą część kosztów i patologii ? Mogą poprawić przejrzystość ? Powstrzymają absurdalne kontrakty ?
Problemy są znacznie głębsze: starzenie się społeczeństwa, rosnące koszty leków i technologii, niedobory kadrowe, zadłużenie szpitali, źle wyceniane świadczenia i rozszerzanie zadań Funduszu.
Dlatego rząd stoi przed trudniejszym zadaniem niż ustalenie jednej maksymalnej stawki.
Musi jednocześnie powiedzieć:
„nie będziemy finansować patologicznych kontraktów”
i:
„publiczna ochrona zdrowia nadal będzie miejscem, w którym lekarz, pielęgniarka czy ratownik będą chcieli pracować”.
Jeśli uda się zrobić jedno bez drugiego, rzeczywiście można zaoszczędzić pieniądze.
Tyle że oszczędność pojawi się w tabelce NFZ, a koszt zobaczymy gdzie indziej — w dłuższej kolejce do specjalisty, zamkniętym oddziale albo kolejnych pacjentach zmuszonych do wyciągnięcia karty płatniczej w prywatnej przychodni.
I to byłaby najdroższa możliwa „oszczędność”.
Na podstawie: projektu rządowego – druk sejmowy nr 3157, danych Ministerstwa Zdrowia, NFZ, NIK, OECD, AOTMiT, stanowisk organizacji lekarskich oraz aktualnego harmonogramu Komisji Zdrowia.
