Polska ochrona zdrowia nauczyła się zarządzać brakiem ludzi tak, żeby brak nie wyglądał jak brak. W dokumentach wszystko może się zgadzać. Dyżur jest wpisany, oddział formalnie zabezpieczony, kontrakt obowiązuje. Problem zaczyna się wtedy, gdy ktoś sprawdza nie dokumenty, lecz realną pracę. Kto faktycznie jest na miejscu, ile godzin pracuje, gdzie był wcześniej i czy państwo ma nad tym jakąkolwiek kontrolę.
To nie jest drobiazg organizacyjny. Jedna doba pracy zostaje rozbita między kilka niepołączonych ze sobą systemów. Szpital widzi swój grafik. Inna placówka widzi własną umowę. Kolejny podmiot widzi konsultację, usługę albo dyżur. Każdy fragment osobno można jakoś obronić, ale całość pokazuje skalę problemu. Ten sam człowiek pojawia się w kilku miejscach, a państwo widzi go kawałkami. W ten sposób realny niedobór kadr zostaje przykryty formalną obsadą.
Ten rozproszony obraz jest wygodny. Dyrektor szpitala może zamknąć grafik i powiedzieć, że oddział jest zabezpieczony. Prywatna lecznica może zatrudnić lekarza po godzinach, nie interesując się tym, ile pracy bierze on już na siebie w publicznym systemie. Polityk może obiecać kolejne pieniądze, kolejne programy i kolejne skracanie kolejek, a potem nie ruszyć mechanizmów, które tę fikcję podtrzymują. Części środowiska lekarskiego ten model też bywa wygodny, bo pozwala jednocześnie mówić o przeciążeniu i bronić systemu, w którym przeciążenie zamienia się w dochód.
Pacjentowi najczęściej mówi się, że problemem są pieniądze. To wygodne uproszczenie. Pieniądze są potrzebne, ale nie naprawią systemu, który nie wie, kto naprawdę pracuje i w jakim wymiarze. Można zwiększać kontrakty, przesuwać środki, finansować kolejne świadczenia i wciąż nie wiedzieć, czy po drugiej stronie stoi stabilny zespół, czy ludzie ściągani z kilku miejsc naraz. Reforma nie zaczyna się od kolejnej transzy pieniędzy. Potrzeba wspólnej ewidencji czasu pracy.
Państwo powinno wiedzieć, ile godzin lekarz pracuje łącznie i w ilu miejscach jednocześnie – w publicznym szpitalu, na kontrakcie, w prywatnej lecznicy, na dyżurze i w poradni. Taka ewidencja musi obejmować wszystkie formy zatrudnienia i wszystkie miejsca udzielania świadczeń, bo inaczej dalej będziemy liczyć etaty, umowy i grafiki zamiast realnych ludzi. Bez takiego obrazu nie da się uczciwie powiedzieć, ilu ludzi naprawdę brakuje i które oddziały działają dzięki przeciążeniu tych samych osób.
Więcej lekarzy i silne zaplecze
Spór o kształcenie lekarzy trzeba postawić bez wygodnych uników. Lekarzy musi być więcej. Niedobór wzmacnia korporacyjną pozycję środowiska, podnosi stawki, zawęża konkurencję i daje tym, którzy są już w środku, ogromną siłę nacisku. Państwo nie może jednocześnie narzekać na braki kadrowe i godzić się na logikę zamkniętego zawodu. Przy zawodach prawniczych państwo potrafiło uznać, że zbyt wąski dostęp wzmacnia korporacyjne przywileje. W medycynie ten sam mechanizm nadal bywa przedstawiany jako troska o jakość.
Jakości nie broni się przez utrzymywanie niedoboru. Jakość buduje się przez silne uczelnie, dobre szpitale kliniczne, miejsca specjalizacyjne, wymagania, nadzór i selekcję w trakcie kształcenia. Większy nabór powinien być jednym z filarów reformy. Nie może jednak stać się jej atrapą. Więcej miejsc jest konieczne, ale nie może być alibi dla państwa, które nie zbudowało drogi od studenta do lekarza w publicznym systemie. Nowe miejsce na uczelni nie obsadzi interny. Nowy kierunek bez zaplecza szpitalnego, nauczycieli klinicznych i praktyki nie zbuduje bezpieczeństwa pacjenta.
Tu nie chodzi o spór między liczbą a jakością. To fałszywy wybór. Państwo, które naprawdę chce przełamać korporacyjny niedobór, musi jednocześnie otwierać dostęp do zawodu i pilnować standardów. Musi mieć miejsca specjalizacyjne tam, gdzie braki są największe. Musi sprawić, żeby publiczna praca kliniczna nie była najgorszą ofertą zawodową dla człowieka, którego samo wykształciło. Jeżeli internę, SOR, szpital powiatowy i przeciążony POZ zostawimy jako miejsca największej odpowiedzialności, frustracji i nieprzewidywalności, ludzie wybiorą inne ścieżki. Nie dlatego, że są źli. Dlatego, że system sam uczy ich, gdzie opłaca się pracować.
Nie można też zredukować ochrony zdrowia do lekarzy. Szpital nie działa samym lekarzem, nawet najlepszym. Ktoś musi prowadzić pacjenta przez całą dobę, podawać leki, reagować na zmianę stanu, przygotować badania, wykonywać czynności niewidoczne na konferencjach prasowych, a konieczne dla przeżycia oddziału. Jeżeli całą uwagę skierujemy na jedną grupę zawodową, za chwilę odkryjemy, że mamy lekarza bez zespołu. A lekarz bez zespołu nie jest systemem. Jest specjalistą postawionym w źle zorganizowanej instytucji.
Publiczne pieniądze bez immunitetu
W tej sprawie chodzi też o władzę środowisk o wysokim prestiżu zawodowym. Gdy państwo pomaga biedniejszym rodzinom, natychmiast pojawia się język kosztów, roszczeń i rozdawnictwa. Gdy ogromne pieniądze ze składek i podatków płyną przez kontrakty, dyżury i świadczenia do grup silnych, dobrze zorganizowanych i trudnych do zastąpienia, zaczyna się mówić o autonomii, jakości i konieczności utrzymania standardów. To bardzo wygodny język, bo pozwala bronić przywileju bez używania słowa „przywilej”.
Nie chodzi o atak na lekarzy jako grupę. To byłoby głupie i nieuczciwe. W ochronie zdrowia pracują ludzie przeciążeni, zmęczeni, często wrzuceni w chaos, którego sami nie stworzyli. Ale właśnie dlatego trzeba oddzielić uczciwą pracę od układu, kompetencję od monopolu, wynagrodzenie za realną odpowiedzialność od niekontrolowanego przepływu publicznych pieniędzy. Jeżeli ktoś zarabia bardzo duże kwoty dzięki systemowi finansowanemu ze składek i podatków, państwo ma prawo pytać o czas pracy, kontrakty, konflikt interesów i zakres odpowiedzialności. Autonomia zawodowa bez przejrzystości nie jest wolnością. Jest immunitetem.
Formalnie obsadzone dyżury wcale nie dowodzą, że szpital działa sprawnie. Ostatnie dni pokazały szerszej opinii publicznej coś, co wielu osobom znającym realia ochrony zdrowia było jasne już wcześniej. Lekarz wykazany na dyżurze nie zawsze oznacza lekarza realnie obecnego w szpitalu. Dlatego potrzebna jest kontrola faktycznej pracy, czasu pracy i obecności. A za tym musi pójść zwiększenie liczby lekarzy, pielęgniarek i całych zespołów medycznych. Trzeba kształcić więcej pracowników, zatrzymać ich w publicznym systemie i przestać udawać, że papierowa obsada zastąpi realny zespół. Państwo, które tego nie potrafi, nie zarządza ochroną zdrowia. Tylko administruje jej niedoborem.
